改革急迫 分级诊疗体系建设当从何着手

朱恒鹏

[引言]首先应当改革现有社区医疗机构的人事薪酬制度和管理制度，废除“收支两条线”制度，赋予社区医疗机构用人自主权、分配自主权和经营自主权。

中国的分级诊疗做得非常失败。新医改未能建成对合理配置医疗资源而言至关重要的分级诊疗体系。五年多内，三级医院高速膨胀，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”。

随着三级医院“巨无霸”式发展，无论是卫生行政部门还是医保部门，对其管控也越来越力不从心。在过去十多年里，政府提出的控制公立医院规模的各种措施毫无成效。在新医改后的五年里，公立医院又进行了新一轮大规模扩张，且这一扩张势头迄今不仅未见放缓，反而呈现假混合所有制之名借力社会资本愈演愈烈之势。这一死循环究竟应该如何破解？

建立分级诊疗体系的可行步骤

鉴于医疗业务的专业性和复杂性，对于已经坐大的三级医院，政府无法强行拆分。所以，通过行政力量强制控制三级医院规模，或者分拆三级医院（比如缩小三级医院门诊业务，剥离其特许业务）来建立分级诊疗体系，均无可操作性。甚至，按照医药分开的要求剥离其门诊药房也没有可操作性。目前，控制乃至缩小三级医院规模，建立分级诊疗体系，唯一可行的措施就是渐进性地“挖公立医院这个巨无霸的墙角”，通过改革发展社区医疗机构来分流三级医院的业务和患者，进而分流三级医院的医生来达到缩减三级医院规模，发展分级诊疗的目标，而公立医院改革的实质性推进最终也要靠这一迂回策略来实现。

分流三级医院业务和患者、进而分流其医生的工作需要多项改革相互配套。这些改革措施的目标是放开医生自由执业，放开非公立医疗机构发展，随着医疗服务市场不断发育、医疗卫生行业监管不断完善，建立和市场经济体制相适应的、符合医疗卫生行业的人事薪酬制度，即“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人力资源配置机制和收入分配制度，倒逼三级公立医院改革。

具体的改革措施建议如下：

首先，改革现有社区医疗机构的人事薪酬制度和管理制度，废除“收支两条线”制度，赋予社区医疗机构用人自主权、分配自主权和经营自主权，使其能够根据需要自主优化人员配置，利用收入分配自主权充分调动员工积极性，利用经营自主权因地制宜开展社区居民需要的医疗服务，同时利用这三个自主权吸引二三级医院的医生来社区多点执业，在做好公卫和一般医疗服务业务的基础上，力所能及地开展一些日间手术、康复护理业务，尽其所能分流三级医院业务，争取更多的患者回到社区。

现在不少骗子公司以“健康教育”的名义吸引社区老人，最终骗得许多老人心悦诚服地掏出成百上千元购买完全没有疗效的保健品、保健器材，而我们正规的社区医疗机构，有正规资质的社区医务人员却没有能够吸引老人来社区享受免费的健康教育和慢性病管理，以及由医保支付大部分费用的普通医疗服务，根本原因就在于社区医疗机构缺乏上述三个自主权，“干多干少一个样”使得社区医务人员严重缺乏积极性，没有用人自主权使得社区无法聘用受社区居民认可的医务人员。

充分赋予社区医疗机构上述三个自主权后，随着改革效应的逐渐深化，社区医疗机构的业务模式和收入水平对三级医院那些适合做家庭医生的大夫的吸引力会越来越强，从而使其自愿到社区兼职，并最终自愿留在社区。所以与上述改革配套的改革是打破阻碍优秀医生自由流动的体制藩篱。目前三级医院那些长期从事门诊和日间手术业务的内、妇、儿、普外和急诊科大夫从其业务特征看，更适合离开三级医院到社区从事家庭医生工作。实际上，欧美日等国，以及我们的台湾和香港地区，相当比例的专科医生并不专职在医院工作，很大比例在社区开诊所，同时和医院建立顺畅的双向转诊关系，这就自然地形成了分级诊疗体系。

实现医生自由流动的关键改革措施有两个：第一、如前所述，吸引优秀医生积聚三级医院、妨碍其自由流动的关键因素是事业单位人事制度和养老金制度。2014年国务院颁布施行的《事业单位人事管理条例》，尤其是2015年初发布的《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，从制度和机制上化解了此前事业单位和企业人事及养老保险制度“双轨制”的矛盾。上述妨碍医生自由流动的最大制度障碍，已经从政策层面上予以突破，上述条例和决定若能尽快不折不扣地予以贯彻执行，医生实现自由流动已无大的制度障碍。第二、修改《执业医师法》和改革区域卫生规划制度，取消对医生执业地点的限制，明确规定凡是有合法执业资质的医生，可以自主开办诊所，无需卫生部门审批，备案即可。

区域卫生规划制度是计划体制下的医疗资源配置方式。建立市场经济体制后，这一制度已经没有存在价值且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量已由这一准入制度进行了规范和限制。此种情况下，没有必要再通过对医疗机构的数量和规模设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。

从根本上讲，让患者信任的医生扎根社区，关键还是社区的收入水平要有足够吸引力。我们的测算表明，体制设计得当，社区医生的收入水平足以吸引来三甲医院的好医生。以北京为例，在赋予社区医疗机构用人、分配和经营自主权的条件下，保守估算社区完全有能力分流医院三分之一的门诊业务，将其诊疗人次占比从目前不足30％提高到50％，此时社区医生的年收入能超过30万元甚至达到50万元。而且，实现这一结果不仅完全不需要增加财政投入，还能够显著节约医保支出。这一巨大的改革红利来自于三级医院和社区之间的巨大医疗费用差异，以及获得分配自主权后社区医生对成本的有效控制。显然，30-50万元的年收入完全能够吸引到让社区居民放心签约首诊的优秀大夫进社区，而这样的医生扎根社区，分流三级医院三分之一乃至更多的业务回社区完全没有问题。需要强调的是，这一改革红利，唯有通过放开医生自由流动，赋予社区医疗机构用人、分配和经营自主权才能实现，舍此别无他途。

需要指出的是，所谓社区医疗机构绝不仅仅指现有的社区卫生服务中心（站），也包括私营诊所，同时也包括新兴的连锁诊所，以及新兴的（移动）互联网医疗。这些医疗机构都极大地方便了居民，降低了居民的就医成本。

配套措施：财政投入方式改革和医保支付制度改革

1.财政投入方式改革

与上述改革配套的改革是财政投入方式必须改革，至少在城市地区，政府不应该再对医疗机构进行直接投入，不管是人员经费还是固定资产建设。财政直接投入给供方，有以下几个弊端：

第一，在财政对公立医疗机构有直接投入的情况下，为了保证这部分投入不被滥用包括变相用作员工薪酬，必须对公立医疗机构的财务和运营加以管制，尤其是管制员工薪酬分配，极致的做法就是“收支两条线”制度，以及不可避免的管制医疗服务价格。一方面，在公立医疗机构占垄断地位的情况下，因为缺乏市场化的价格参照系，政府定价不可能定得准，必然导致价格扭曲，当下公认偏低的医疗服务价格，根源就在这里；另一方面，政府控制医疗机构结余分配权，包括管制医生薪酬，医疗机构没有薪酬自主权，也就无法准确地根据医生的绩效进行薪酬分配，不仅降低了医生的工作积极性，也弱化了甚至废掉了医保支付方式的激励约束作用，进而削弱了医保引导医疗机构和医生诊疗行为、合理控制医疗费用的能力。医疗价格改革、薪酬制度改革乃至医保支付方式改革目前的困境很大程度上都来源于此，只要政府依然直接补贴公立医疗机构，价格管制和薪酬管制就必不可少，而由此导致的扭曲也就无法消除。

第二，获得财政投入的绝大多数为公立医疗机构，这就使得没有获得这些投入的非公立医疗构无法与公立医院公平竞争。而且这种不公平无法通过压低公立医疗机构价格的方式消除，即公立医院凭借低廉的价格依然能在医疗市场中获得垄断性地位。虽然中央政府已经多次提出要大力发展社会力量进入医疗卫生领域，但不公平的起跑线无疑对非公立医疗机构发展造成了巨大的阻碍。

第三、政府直接补贴公立医疗机构的做法导致了公立医疗机构没有优胜劣汰机制也就是没有退出机制，公立医疗机构干的再差政府也要养着，这也就是使得公立医疗机构严重缺乏改进效率提高质量的动力。

因此，为了消除以上弊端，至少在城市地区，财政不应该再直接补贴公立医疗机构，财政对医疗卫生投入尽可能转向补需方，通过医保来引导医疗机构的诊疗行为和医疗资源配置。对于公卫服务等公共服务，政府应采取购买服务的方式来保障供给，“养事不养人”，避免财政养人产生的低效率。购买服务对公立和民营要一视同仁，保证公平竞争。

2010年安徽基层医改提出的一个改革方案“定岗定编不定人”，实质上就是“养事不养人”的做法，很遗憾的是这个改革方案未能贯彻执行。

2. 医保支付制度改革

在社会医保体制下，医保绝不仅仅是医疗费用的支付者，而应该是医疗资源配置的引导者和医患双方诊疗行为的引导者。医保部门应该通过医保支付模式创新来引导医生的执业模式选择，促进分级诊疗体系的形成。目前条件下，医保经办机构可以积极开展如下工作：

第一、建立医保医师制度。医保经办部门应尽快引入医保医师制度助推医生自由执业，使医生不必再依靠公立医疗机构身份获取医保资格，配合医生从单位人向社会人的转变。目前这种医保定点于医疗机构而非医生个人的制度，一方面导致了公立医院内部滥竽充数和法不责众的现象，另一方面又大大制约了医生的自由流动。医保医师制度一方面消除了公立医疗机构对医生的束缚，另一方面也显著强化了医保对医生诊疗行为的引导和约束，强化了医生的自我约束和个人声誉机制。此外还很大程度上瓦解了公立医院利用垄断地位挟患者以令医保（乃至政府）的权力。医保医师制度的建立，可以极大地促进医生的自由流动，加速分级诊疗体系的形成。

第二、积极把私人诊所以及新型医疗服务业态纳入医保报销。新型的医疗服务模式，包括连锁诊所、（移动）互联网医疗、医生集团等，能借助医学技术和信息化技术的进步，降低就医成本，提高服务质量，带动健康管理关口前移，让居民少生病、晚生病。

将这些新兴医疗模式纳入医保报销，短期内有增加医保支出风险，也对医保经办部门的监管能力也提出了挑战，但从长期来看，有利于鼓励各类医疗机构分流昂贵的三级医院业务，引导医疗资源流向价廉质优的私人诊所、新型医疗领域，注重健康管理，长期节约医保资金。

第三、探索适宜的医保支付方式。医保支付要考虑医生提供服务的多样化，为医生自由选择提供或全科或专科、或门诊或住院的服务制定合理、适宜的支付机制，也就是说，要对不同的医疗业务采取不同的付费模式，促进形成合理的激励机制。例如，对感冒发烧这类普通门诊，以及一些病情稳定的慢病管理，按人头付费能激励医生做好预防和健康管理工作。对康复护理患者按床日付费，能激励医疗机构控费，同时保证服务量。对新兴互联网医疗服务，医保可以考虑对医生支付处方费而不支付药费，引导医生通过人力服务而不是卖药赚钱。（来源：中国社科网）