健康治理的多重维度

林红

　　作为一种非传统安全类型的新兴传染性疾病，新冠肺炎不仅对国内外社会治理秩序构成挑战，还为全球社会提供了关于健康治理的反思契机。中共中央、国务院2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出“从供给侧和需求侧两端发力，统筹社会、行业和个人三个层面，形成维护和促进健康的强大合力”，以“共建共享”的方式实现全民健康；并强调“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件”，明确了健康治理的责任主体，即作为以“人的全面发展”为目标的个体和以“经济社会发展”为目标的国家和社会。换而言之，“健康中国”的远景目标和实现路径指向了健康治理的不同责任主体和议题面向。

　　个体层面，健康治理的责任确立需要侧重个体赋能，即让个体获得自我健康治理的知识和技能，具备履行个体健康责任的能力。个体成为自我健康的责任主体，这一理念源于20世纪70年代个体健康责任意识的兴起，以及1974年加拿大卫生部门发布的拉龙德报告。这份报告提出，国民健康不仅由医疗服务单方面决定，还受到生态、环境、生活方式、文化习惯等方面影响。因此，个体通过各种自我训练技术以获得控制身体（包括生理和心理）的能力就显得尤为关键，个体健康主义的提倡者甚至认为“身体健康是个人最重要的目标，是个人的责任，而不是政府的责任”，而跑步、健美、瑜伽等大众健身运动的兴起，则是个体对这种理念的实践。这些运动于20世纪70年代伴随新自由主义思潮的发展而复兴，逐步成为一种国际健身潮流。越来越多的人投身这类运动，学习自我健康管理的知识和技能，一方面通过对“未完成”的身体进行自我规训，获得“我的身体我做主”的生理掌控感；另一方面通过健康形象的身体展演，实践“为自己而活”的个体伦理。但是，个体作为社会的一员，自我的身体监管并非个体健康责任的全部。根据世界卫生组织的数据，在所谓男性“成年人死亡率”上，美国在194个成员国中排第50名。一个人的健康水平，不论是通过自我身体监管获得健康收益，还是通过经济发展提升的卫生水平，都只是“可控性”评估项之一。更多其他因素包括他杀、自杀、车祸、传染性疾病、自然和人为事故、毒品、酒精等都是个体健康面临的风险因素，并在世界的不同社区和社会发展的不同阶段，建构和重新定义我们所谓的“日常生活”。正如恩格斯在《英国工人阶级状况》中对工人健康问题的归因，他认为城市急速发展是工人患各类疾病的客观因素，而酗酒、饮食不佳等不良生活方式则是工人健康问题的主观因素。对个体来说，面对不断被推翻和重建的“日常生活”，不仅需要生理意义的健康管理，还需要心理上的自我赋能，进而获得应对各种风险因素的自我调适能力。

　　社会层面，健康治理的责任确立需要侧重社区为导向的社会支持网络建设，可参照联合国可持续发展目标“可持续城市和社区”提出的“建设包容、安全、有风险抵御能力和可持续的城市及人类住区”，为个体与他人、社会环境实现良性互动和社会角色提供支持。个体健康主义对个体赋权的强调固然重要，似乎预示着个体能够掌控生活，自由地做出符合健康预期的选择；但实际上，看似个体决策的诸多行为背后都存在规律性的社会模式。例如，美国纽约流行一句俗语“裙子的尺码越小，住所就越大”，社会梯度以一种普遍意义的方式决定了肥胖发生率；加拿大不列颠哥伦比亚省本土青少年的自杀率是所有年轻的加拿大人平均值的5倍，“北美本土人口以身处这片大陆上最为贫穷所困的社区而为人所知，他们失业率最高、受教育最为不足、最为短命以及健康状况最差”，相较而言，“那些能坚持他们的文化历史，促进他们自己共同的未来的社区”自杀率更低。因此，健康领域的公益组织和社区组织都将可持续社区和社区韧性作为各类倡导项目的行动目标。例如，新西兰惠灵顿主城区之外的科克里毛利会堂健康和社会服务中心有一个名为“家庭健康”的社区项目，旨在帮助当地人尤其是年轻人“能够自我管理，过上健康的生活方式；充分参与社会，自信地参与毛利人的世界；经济上有保障，成功参与财富创造，有凝聚力、复原力和培育能力”，从而构建可持续的社区和复原力。一项对“西雅图社会发展计划”社区干预项目的追踪研究发现，该项目通过长期帮助年轻人发展与学校、社区之间的联系，使年轻人除减少了毒品、酒精和烟草使用外，也更少参与犯罪，以及更小概率患心理疾病。社区作为个体日常生活实践的场域，不仅是一个物理性范畴，更是一种心理性范畴。可持续社区（韧性社区）的建设，不仅需要自上而下的力量，例如政策、规范、资金、技术等外部性支持的介入；还需要社区居民自下而上的行动力量，通过志愿服务一类的组织化渠道参与社区治理，打通社区内部的支持网络；这两种力量合作，共同建构社区为导向的社会支持网络，使社区中每个人受益。

　　国家层面，健康治理的责任确立需关注社会不平等。《健康鸿沟：来自不平等世界的挑战》一书中引用的一项种群比较研究发现，“狒狒和文职人员都揭示了疾病和健康不佳的生物学标记中明显的社会梯度”；神经科学的新近研究也证实，人的大脑可以被经历塑造，社会不平等对身处不同社会梯度中的个体来说，不仅带来社会性不良后果，而且造成生理性的健康损害。例如儿童发展，社会梯度影响父母的教养方式，并通过父母教养方式影响儿童的身体发展、思维认知和社会情感，进而又与成年期生理健康和心理健康的社会不平等后果建立联系。据世界卫生组织关于全球人口死亡原因的分析，2016年，低收入国家一半以上死亡是由所谓“第一类”疾病造成，包括传染病、孕产原因、妊娠和分娩期间出现的病症以及营养缺陷症；就绝对死亡人数而言，全球78%的非传染性疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。2010年《柳叶刀》发表的一项全球疾病负担研究发现，传染病、孕产原因、妊娠分娩相关病症以及营养缺乏症等病症的致病或风险因素，包括卫生条件、饮食、水源、医疗资源等，多数风险因素均和人们所处的社会环境相关。换而言之，社会地位或阶层决定了个体的健康风险程度。因此，共时性“惠及全人群”和历时性“覆盖全生命周期”的“健康中国”建设，关注“健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强”的同时，全民性的健康平等或应成为国家战略层面统筹解决健康相关重大、长远问题的基石。

　　《世界卫生组织宪章》将“健康”定义为“一种身体、精神和社会完全安乐（不仅仅是没有生病或体弱）的状态”，强调了个体生理、心理、社会三重共时向度。也就是说，完整意义的健康治理目标应是，个体在其身处的社会系统中能够同时达成生理、心理、社会层面的安乐状态，这不仅是“健康中国”的核心要义，也构成了不同责任主体行动的基本议题。但是，人类的现代化进程正变得具有“自反性”，日益成为其自身的主题和问题，健康治理的行动议题也随之扩展，例如向环境、生态、气候、食品工业化等议题延伸。伴随基于人类自我认识的伦理边界不断扩展，健康的内涵也正在从人类中心主义扩展到非人类种群，以及地球生态和环境。如果狭义健康的内涵主体是人类，那么广义健康的内涵主体则从人类延伸到所有物种，人类只是地球生态系统中的栖居者之一。这种生态伦理边界的发展，构成人类在风险社会语境下建立自我调适能力的基本逻辑。但也正如习近平总书记指出的那样，“推动形成绿色发展方式和生活方式，是发展观的一场深刻革命”。在这场多重风险交织的“发展观的一场深刻革命”中，每个人都易受伤的创伤性经验以及由此产生的对其他人的责任，是世界风险的两个面向，也构成健康治理的全新议题，“人人享有健康是全人类共同愿景，也是共建人类命运共同体的重要组成部分”。（文章来源：中国社会科学网   作者单位：中国社会科学院社会学研究所）